Салон ювелирного пирсинга AURIS
АНКЕТА КЛИЕНТА
Как Вас зовут?
Когда у Вас день рождения?
Ваш номер телефона
Он привязан к Вашей карте клиента, которая хранит информацию о проведенных процедурах и установленных украшениях.
Если у Вас изменился телефон, а ранее карта была привязана к другому номеру, пожалуйста, сообщите нам об этом, чтобы мы обновили Вашу карту клиента.
Состояние и особенности Вашего здоровья.⠀Отметьте, есть ли у вас следующие заболевания:
Как часто Вы переносите простудные заболевания?
Респираторные заболевания за последние 6 месяцев?
Если да, то какие:
Болели ли вы Covid-19?
Если да, то как давно:
Был ли контакт с больными короновирусной инфекцией за последние 14 дней?
Вакцинация в течение +/- 1 месяца от сегодняшнего дня?
Как заживают у вас ссадины, ушибы, порезы?
Склонность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов?
Наличие беременности или кормления грудью в настоящее время?
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо препараты (в т.ч. кроворазжижающие, гормональные)?
Находитесь ли вы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, недоедания, недосыпания и т.д.?
Планируете ли вы функциональное обследование (МРТ, КТ, флюорография, рентген и прочие)?
Планируются эндоскопические обследования (ЭГДС, лапароскопия, бронхоскопия, кольпоскопия и др) или лечение у стоматолога?
Соблюдаете ли вы особенную диету (вегетарианство, веганство, по назначению врача)?
Если да, то как долго:
Переносили ли вы какие-либо хирургические операции (в том числе и пластические) в области прокола?
Если да, то какие:
Переносили ли вы какие-либо косметические инъекционные процедуры?
Если да, то какие:
Планируется ли перелет и пребывание в иной климатической зоне в ближайшие несколько месяцев?
Место пребывание (климат):
Предусматривает ли ваша работа или хобби повышенную физическую активность?
Если да, то какую:
Ваше эмоциональное состояние на момент прокола?

При даче неполной или ложной информации о хронических и инфекционных заболеваниях, также хирургических операциях на жизненно важных органах (трансплантация, имплантация, кардиостимуляторы) - СТУДИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ НЕ НЕСЁТ



В случае отказа от процедуры Вы оплачиваете стоимость консультации:


Cтандартный прокол - 1000

Интимный пирсинг - 2000

Поставьте галочки ЕСЛИ:
Откуда о нас узнали?
Профиль в Instagram, откуда узнали о нас
Ваш мастер :
Ваш консультант:
Украшение:
Процедура:
Итого:
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности